鞍山“巧取豪夺”服务费？

发布时间：2017-06-15 15:59:03  阅读量：962266

作者：夏琼  来源：医药观察家报

核心提示：“奇葩”的服务费。

    日前，辽宁鞍山卫计委下发《2017年鞍山市公立医院遴选药品流通企业招标方案(征求意见稿)》(以下简称《征求意见稿》)，其“破天荒”提出医院要向流通企业收取服务费。何为服务费？为何要向流通企业收取服务费？《征求意见稿》除了明确上述问题以外，还罗列了服务费的计算方法、给出服务费收取截止时间等，总体来看，这些制定内容大都偏向服务费的提出和收取主体—公立医院，此时，生产企业和流通企业似乎成了案板上的鱼肉，任人宰割。

    ◆特邀嘉宾

    广东瑞兴医药股份有限公司总经理 栾广根

    卫柏兴(北京)医药科技有限公司CEO降药价网创始人 卫柏兴

    信合援生制药股份有限公司招标工程师 吴高卓

    青海央宗药业有限公司招商负责人 王巍

   “奇葩”的服务费

    医药观察家：辽宁鞍山卫计委日前发布的《征求意见稿》提出公立医院要向流通企业收取服务费用，对于服务费定义，《征求意见稿》显示：服务费是指公立医院向生产和流通企业提供“平台信息整合服务、银行金融结算服务、库存共享查询服务、院内物流辅助服务”，实现现代物流流程再造，而向流通企业收取的服务费用。据您了解，收取这种“服务费”是在业内第一次出现吗？

    吴高卓：公立医院向流通企业收取“服务费”,我是第一次听说，感觉很奇葩，很有“创意”，很夺人眼球。

    栾广根：以往政府委托海虹、天驰等第三方平台招标采购时是向企业收取一定比例“管理费”的，而向流通企业收取“服务费”在业内还是第一次。

    王巍：流通企业通过给生产企业提供产品配送而收取配送费或是服务费属于业内常态，但医院向流通企业收取服务费的说法或做法，在我掌握的关于医院配送的有限信息来看，还是首次，个人认为这是个新鲜的课题，值得关联各方和监管部门解读和研究。

    卫柏兴：以前一些省份医院向药企要求返点，收服务费现象是有的，但比较含蓄，鞍山这次公开发文收取服务费应该是首次。药品实行零加成后，医院明面的收入减少，短时间内政府又不可能进行补偿，同时鉴于目前医保基金全线飘红，随时都有穿底的可能，政府又不想多花钱。在这种情况下，医院要想办法弥补政策带来的亏空，怎么办？所以，鞍山政府和医院两个庄家向药企公开收取服务费。

    医药观察家：根据《征求意见稿》，服务费列支集中采购项目相关成本，包括结算系统服务成本、医院融资成本、医院库存物流服务成本等。对此，业内人士表示，这些费用本属医院经营费用，以服务费的名义向生产和流通企业收取，有点牵强。对此，您是否赞同？在您看来，这种服务费的收取是否合理？为什么？

    吴高卓：赞同。医院经营费用，以服务费的名义向生产和流通企业收取，就是堂而皇之的摊派、索取，是变相的“返点”。生产企业历经几番价格拼杀才抵达中标之岸，然而在辽宁鞍山又出来个“征求意见稿”，中标后没完，还要按医院的采购金额由生产和流通企业共同向公立医院缴“服务费”，药品生产企业和流通企业成了“香饽饽”、“唐僧肉”。如此巧取豪夺，何理之有？

    栾广根：这是变相的“二次谈价”，不合理但也没办法。由于药品零差率，以往占了医院收入半壁江山的药品销售，如今，对于医院来说，变得无利可图；再加上，医院基本是自负盈亏，很少有财政补偿。至此，医院的压力可想而知。这种收取服务费的做法其实与其他地方的分片区“二次谈价”、“药房托管”等形式异曲同工。

    卫柏兴：鞍山这次提议收取服务费与降药价没什么关系，与普通百姓也没什么关系，医生灰色收益链条也不会改变。其收取服务费是因为政府不愿弥补医院亏空，医院要从药企身上把损失找回来，要说这种做法合理不合理，答案很明显，不合理。药价虚高，政府应该想办法出台医保支付标准等手段科学抑价，推责、野蛮粗鲁的执政策略只能让药价改革从一个恶性循环进入另一个恶性循环。

    王巍：我认为上述医院拟收取的服务费不但牵强，而且完全属于乱收费。这些费用应该通过医院经营收入来承担，转嫁给流通企业没有道理和依据。如果结算系统服务等成本都要以服务费的形式要求配送企业承担，那么医院将失去公立属性，完全成为经济主体。但是按照经济学的“谁受益谁付费”原理，流通企业给医院提供药品配送服务，保障医院药品库存充实稳定、维护医院正常开展工作，医院不但不该收取流通企业服务费，反而应该向流通企业支付配送服务费。

 倒逼企业让利，有点狠？！

    医药观察家：那么，服务费到底如何收取？《征求意见稿》给出了服务费的计算方法即服务费=药品实际采购金额×服务费比率，服务费比率为基准比率加竞争比率之和，其中竞争比率由企业申报竞争产生，而服务费比率申报下限为基准比率（5%）、上限为25%。“药品实际采购金额×服务费比率”、“竞争比率”、“下限5%上限25%”，对于这种计算方法，您是如何看待的？

    王巍：从目前医药改革的大趋势来看，药品招标降价、限价，医院取消药品加成销售收入在业内已达成广泛共识。但上述服务费计算方法增加竞争比率，即属于明显的哄抬费用之举。况且，费用比率上限25%竟然达到药品采购金额的四分之一之高，远远超过广为诟病的医院药品15%加成销售的范畴。这种将原来由患者承担的负担转嫁给流通企业的做法，不但有待商榷，更是违背医改主流趋势和方向的。

    医院不以为患者提供有偿诊疗服务获取利润，却以向自己提供无偿配送服务的流通企业收取服务费，实在有种本末倒置的感觉。究其背后原因无非是惯性思维在作怪：医院作为药品和医疗服务销售的主流市场掌握着巨大利益格局的分配权，因而无论是生产企业还是流通企业，要想分享这块蛋糕就必须支付对等代价即上述提到的服务费。利令智昏之下产生的任何收费方法就都不足为奇。

    吴高卓：上述计算方法是站在公立医院利益立场上而划定出来的收益计算公式，是单方面的强制行为、霸王条款，对于生产和流通企业来说，没有任何公平性可言。

    栾广根：这是在倒逼企业让利，有点狠！最终的结果会有一些产品退出市场。我认为省标结果应该得到尊重，服务费的收取不应和产品挂钩，按照销售额以同一比率收取相对合理一些。

    卫柏兴：鞍山数值应该是参考当年安徽蚌埠市，但蚌埠市是直接要求企业降价25%，鞍山是把这25%当成返利归自己所有，有本质上的区别，不过这个数值没什么科学性，不值得讨论。

    医药观察家：根据《征求意见稿》，其采用综合评分法，从企业规模、配送能力、药品质量、省标相对价格、服务费五大方面进行评审。值得注意的是，与企业规模占6分、配送能力占14分、药品质量20分、省标相对价格20分相比，服务费占比竟高达30分，为五大评审方面之首；除此之外，倘若综合得分相同，那么以服务费得分高者将中标。在您看来，这样做的目的是什么？体现了什么？除此之外，您认为，主打服务费的这种做法，会不会产生一些问题？

    吴高卓：目的显而易见，就是为了收费。企业交了钱，就可一路绿灯，畅通无阻。“服务费”占分至上的做法，其实就是把国家明令禁止的“药品加成”又通过“服务费”的手段给捞了回来。如此一来，问题就来了，“服务费”加剧药品成本上升，企业的产品盈利空间又在招标基础上再次“瘦身”，经济实惠的低价药又没人生产，老百姓“看病贵”的问题又将回来。

    栾广根：在辽宁省级挂网采购后，地方又进行了一次招标挂网，这和安徽模式的“双信封”相似，只是把价格分改成了服务费分且把让利直接留给医院，而不是患者。除此之外，在我看来，这种主打服务费的做法应该可以执行下去，但一些薄利品种会退出市场。

    王巍：从上述评分办法来看，医院的着眼点还是在于经济效益优先，即以服务费的高低选择合作伙伴，而非流通企业的综合实力。过于重视服务费甚至唯服务费独大的做法一定会出问题，尤其凸显的问题如下：第一，强化公立医院的经济属性，淡化其社会属性，违背医改初衷而引起医患矛盾的阶段性反弹；第二，流通企业将服务费全部或部分转嫁给生产企业，导致生产企业压缩生产和采购成本，药品质量堪忧；第三，高额服务费导致流通企业选择性配送药品即优先配送利差大的药品，拖延甚至放弃配送利差小的药品；第四，生产和流通企业在服务费的负担下集体性选择断供药品，医院和患者将面临用药荒；第五，一旦生产和流通企业默认服务费有效，不但加大自身运营压力，而且其他地区医疗机构也会效仿这种收费增收模式，医院将彻底失去公立属性的约束而向唯利是图的金融机构角色转变，资本逐利的本性将进一步激化医患矛盾。

搅乱了一池春水？

    医药观察家：关于服务费收取截止时限，《征求意见稿》也做出了规定，其规定，作为甲方的公立医院须按30天款期与乙方配送公司结算药款，而流通企业在收到当期药款后的7个工作日内，向医院支付当期服务费，并且规定“乙方流通企业未按规定时间向甲方支付服务费，应承担逾期付款的利息，利息按中国人民银行同期贷款利率计算，并且支付违约金，数额按当期采购金额的10%计算。”公立医院有30天期限，而流通企业只有7个工作日，并且公立医院拖延结算在业内已成习惯，而此次倘若流通企业拖延支付服务费，将承担逾期付款的利息，还要支付违约金。对此，您是如何看待的？在您看来，这种做法公平吗？这会加大公立医院与流通企业之间的矛盾吗？

    栾广根：在医院与企业的博弈中，历来是医院说了算，这种做法不但不公平，还会加大公立医院与流通企业之间的矛盾。除了结算周期不对等外，对于违约处罚也仅针对流通企业，对于医院30天不回款，怎么办？《征求意见稿》中并未提及。

    吴高卓：霸王条款之下谈公平，可能吗？国家三令五申的公立医院改革之所以行动迟缓，说到底还是一种利益分配的博弈。当强势群体狮子大开口侵占弱势群体利益被视为理所当然时，只能加大公立医院与流通企业之间的矛盾，恶化供求关系，结果只有四个字：失败收场。

    王巍：明显有失公平。更令人费解的是，收取逾期利息和违约金，暂且不论这两项收费是否合理、合规、合法，单从规定本身来看，就给人带来无法接受的心理障碍：以救死扶伤为天职的公立医院竟有甚于民间放贷机构，满身散发铜臭气。另外，流通企业作为市场主体一样是以盈利为根本目的，在服务费挤压下的无利可图或是赔本赚吆喝都会使流通企业放弃与医院的合作，如果这种局面成为主流，医院自然会重新评估服务费的合理性和必要性。

    医药观察家：另外，从服务费的定义来看，服务费是向流通企业收取的服务费用，服务费收取涉及的直接主体是公立医院与流通企业双方，但与此同时规定服务费由生产和流通企业共同承担，这就意味着，流通企业要就服务费问题与药企进行交涉，这无疑会将药企与流通企业置于对立面，有人认为，“公立医院向流通企业收取服务费，服务费由生产和流通企业共同承担”这种做法将加剧药企与流通企业之间的矛盾。对此观点，您是否赞同？除此之外，在您看来，服务费的收取还将会产生哪些问题？

    吴高卓：这涉及到“服务费”的分摊比例问题，如此，生产和流通企业矛盾就来了，生产企业出多少，流通企业出多少，要协商解决。不仅如此，“服务费”的收取还会在原本磨合到位的供求关系层面，掺入许多沙子，重新磨合且损伤原有平滑的层面。

    王巍：服务费的提出和收取主体是公立医院，药品生产企业和流通企业都是被动负重方，他们很清楚彼此的压力来自于医院，无论他们如何分配，都会达成不得已的协议。我认为，真正的矛盾不会在生产和流通企业间产生，而是他们作为共同的利益受损方一定会与医院发生矛盾，从而产生药品质量下降、配送时间和数量无保障等隐患。

    栾广根：我认为这种做法不会加剧药企与流通企业之间的矛盾，流通企业只负责配送并收取一定的配送费，服务费最终是由生产企业或经销商承担的。

    卫柏兴：如果在这场博弈中药企向终端渠道低头，那么药企将会想办法来弥补这一块的损失，尤其对一些市场竞争不充分高值的外资、合资、国内大药企的药品，药企将会以各种理由提价或辅以其它手段涨价。无论最终输赢结果如何，但总体来讲，鞍山此举不可取，不是正道。归根结底，出现这种或类似地方策略，还是我们的医改顶层设计有问题，下面执行更有问题，医保支付标准这个核心不出台，其它任何做法都无济于事。

 勇敢说“不”！

    医药观察家：在您看来，这种服务费的收取是否会顺利推行下去，成为其他地区效仿的榜样？

    栾广根：在我看来，鞍山应该会推行下去。对于零差价后，医院如何获得药品利润，各地没有停止过尝试，我认为在省级招标挂网后，划分片区进行议价应该是主流方式，收取服务费的方式仿效区域不会很多。

    卫柏兴：目前鞍山能否顺利收取服务费，还不确定，毕竟现在只是鞍山一隅，筹码好像不够，但此事一出，其他省份肯定效仿或形成联体局面向药企公开收费，因为服务费最高达25%，这是一块大肥肉。

    吴高卓：我个人认为这种服务费是不可能推行下去的。凡是能够走得远、行得通，让其他地区学习、借鉴的做法总是那些得民心、顺民意的利民、便民之举。又有谁愿去冒天下之大不韪去仿效一种给民众带来伤害的行为呢？

    王巍：医院单方面强行收取服务费、逾期利息和违约金不但没有要求生产和流通企业参与举行听证会，而且与国务院倡导的简政放权、释放企业压力等原则相悖，在如此环境下，我相信生产和流通企业不会漠视自身权益受损，一定会有维权行动。如此看来，服务费在收取的过程中一定会有障碍，处理不当甚至会发生集体性对抗事件，从而激化社会矛盾。在国家倡导“平安医疗、合谐医疗”的大环境下，因为强收服务费而产生的刺耳杂音会是其他地区喜欢的吗？

    医药观察家：倘若服务费的收取成为一种既定事实，药企、流通企业又将如何应对，对此，您有什么好的建议？

    栾广根：药企、流通企业只能被动接受。唯一能做的就是努力少交服务费，否则，就退出市场。

    吴高卓：如此收取服务费怕无人喝彩，这种做法是难以行得通的。果如此，药企、流通企业当协力并肩，对院方说：不！因为很多常用药品价格已十分透明，经过竞价中标的药品价格近乎企业的忍受底线，亏本销售谁愿干？非收不可的话，就只能向医院说声：对不起了。诺大个中国药品市场也不差鞍山地区这一盘菜。不过，鞍山市患者想使用物美价廉的低价药也就越发不易了。

    王巍：如果服务费不幸成为事实，我只能悲观地认为“温水煮青蛙理论”在继楼市、股市贻害房奴、股民之后，又成为医院用来榨取病人的工具。既然作为给医院提供药品的生产企业和提供配送服务的流通企业都要被迫承担服务费，那么，医院直接向来医院寻医问药、占用医生和护士时间、占用医院诊室和床位、占用药房收银机器，还要使用医院水电、停车场、卫生间等公共资源的患者收取服务费不比向流通和生产企业收取更具有正当合理性吗？如果患者不从，医院直接拒绝诊断，将其拒之门外又有何妨！因此，我建议，生产、流通企业和患者齐心协力抵制服务费，更准确的说，是以法律为基础展开维权行动。如果就此默认，日后以服务费为名目的变相费用将层出不断、贻害无穷！

“我”之

君子取之应适量

    鞍山市公立医院要向流通企业收取服务费，这是建国68年来破天荒的奇闻，在笔者看来，这是由于公立医院的零差价销售，彻底斩断了医院“以药养医”的利益链，使得医院在“病急乱投医”的情况下想出来的急救之招，是医院不得已而为之的行为。

    不过，话又说回来，公立医院里几十年延续下来的药品加成销售，维持了公立医院的生存与发展，毕竟政府对公立医院的财政支持有限，补贴也难以到位，公立医院不得不“以药养医”来维持现状，这也是现时的国情。

    如今，“两票制”的推行、公立医院药品零差价政策的落实使得许多公立医院的资金一时紧缩起来。最明显的实例是去年湖南某医院因推行药品零差价，半年就损失利润近2个亿，可想而知，这家医院的现金流会怎样？医院要发展，还要满足广大患者的用药需求，这一切的一切，都需要资金。几十年来，公立医院从未向药品流通企业收取过什么服务费，为什么现在突然向流通企业收取服务费？还要通过市卫计委发文收取，并出台收费的标准和公式。想必，公立医院也有公立医院的难处，政府有政府的难处，说到底就是一个“钱”字。

    可是，把收费的对象落实到药品流通企业，无疑给药品流通企业出了一道难题。众所周知，生产企业给流通企业的药品配送利润不超过10%。既要承担流通企业正常的运营成本和日常开支，还要承受公立医院的回款账期，可想而知，做医院销售的流通企业还有多少利润可谈？再加上一个月一个点的银行利息，倘若不是几十年来长期沉淀下来的货款周转，若新开一家三甲医院，想必，谁也垫付不起一年以上的压款资金。

    各有各的难处，各家还要生存，矛盾既然发生，总要想法子解决，因为办法总比困难多，双方都扯一扯，让一让。笔者认为，医院是束手无策，所以才想出向流通企业收取服务费，当地政府才会发文件通告。既然政府发文，那就要执行。只是如何执行，让医院和流通企业都相对满意，这是关键，笔者的建议：适量收取。在不影响流通企业正常运行的基础上，收取货款总额的4%，这是极限，但回款账期必须控制在60天以内。

    但真正解决问题的办法是，国家要逐步加大对公立医院的财政补贴并及时落实到位，这才能真正加快公立医院医药分家的步伐，才能彻底解决以药养医的老大难问题。至于此次鞍山公立医院向流通企业收取服务费之举，仅仅是缓兵之策，不是什么良策和高招。（山西太行医药集团董事长助理 虞国庆）