解读《政府工作报告》 浅析医保政策风向标

发布时间：2019-03-25 08:22:33 阅读量：531  作者：小小 来源：医药观察家报

   核心提示：3月15日，第十三届全国人大二次会议在京闭幕，大会表决通过了关于政府工作报告的决议。今年的政府工作报告中，对与民生密切相关的医药、医疗、医保的表述，备受代表委员和业界人士的关注。其中，关于医保的表述虽然仅有短短数百字，但说透了医保工作2019年的任务。

   3月15日，第十三届全国人大二次会议在京闭幕，大会表决通过了关于政府工作报告的决议。今年的政府工作报告中，对与民生密切相关的医药、医疗、医保的表述，备受代表委员和业界人士的关注。其中，关于医保的表述虽然仅有短短数百字，但说透了医保工作2019年的任务。医疗保险资金作为实施社会保障而建立起来的专项资金，是社会保障资金中最重要的组成部分，在整个社会保险制度中占有重要地位。目前，医疗保险政策和制度还不够完善，监察手段还不够，对不规范的医疗行为监管不力，造成了大量资金流失，给基金支付带来了压力。因此，近年来，国家针对医保领域出台了一系列新政策和新举措，可想而知，这些政策和举措将成为未来我国医药行业发展的风向标之一，并让老百姓实实在在得到实惠！

报告派发医保“健康红包”

    医药观察家：近年来，我国医保事业获得了很大的发展。本次《政府工作报告》和众多“两会”提案、建议在肯定以往医保成绩的同时，也在力促未来医保取得更大的成绩。那么，“两会”的召开对于我国医保发展的推动作用具体体现在哪些方面？

    杨涛：政府工作报告中，“医保”民生占有较大篇幅，一方面体现了保持与坚守，另一方面又有创新提法与具体要求；不变的是保民生的目标，变的是新任务、新标准、新重点。相对2018年，2019年政府工作报告中各项医疗事业计划更加全面，监管更加严格，注重基层医疗水平的提高，对我国医保发展会有一个较大的推动作用，但实际作用还要观察执行效果。

    吴高卓：《政府工作报告》派发了诸多“健康红包”，让人振奋，8次提及“医保”，惠民暖心。报告提到的保障重点更加明确、保障程度再次提高，“两会”召开对我国医保发展无疑具有较大推动作用。

    史立臣：很多内容以前说过，但至今没有太大的起色。不过，还是有新的亮点，例如报销比例提高，将高血压、糖尿病纳入医保报销等。

    医药观察家：《政府工作报告》提出，继续提高城乡居民基本医保和大病保险保障水平，居民医保人均财政补助标准增加30元，一半用于大病保险；降低并统一大病保险起付线，报销比例由50%提高到60%。相关资料显示，我国的医保基金面临着较大的可持续压力，此次国家将报销比例提高，是否会对我国医保基金造成进一步的压力？

    郑佩：目前我国医保资金总体压力非常大，从国家政策方面来看，医保资金管理和使用正在进行科学的规划和调节。资金调节无非四个字——“开源节流”。在开源方面，国家继续加大医保资金投入，适度提高医疗救助水平，同时扩大参保人数；在节流方面，主要是通过“4+7”集中采购、按病种付费、医保支付方式改革等手段对医保支付进行调控，把一些不合理的“水分”挤出去，确保好钢用在刀刃上。

    吴高卓：随着国内经济下行压力加大，医保基金所面临的收支压力将会加大，医疗费用支出、基金支付也面临相应的风险，这是不争的事实。要化解医保基金的压力，关键就是规范资金使用，科学合理地开源节流，减少中间环节，杜绝资金浪费，重拳打击欺诈骗保行为，从事前预防到过程监督，再到事后监督、追责，形成一套完善的治理体系，确保医保基金安全。

    杨涛：我国的医保基金总体压力应该不大。第一，从医疗支出占GDP比例来看，财政补贴还应该有提高的空间；第二，医保基金的使用效率和管理效率，从偷保骗保等“跑冒滴漏”上来讲，也有较大的压缩空间；第三，在医保基金的理财收益上也存在空间。所以，现在的压力是医保基金的使用与管理效能低下导致。此外，目前大病保险基金和医保基金是使用一个资金池，医保和大病如何正确划分比例将是一个难题。

    医药观察家：政府工作报告中有提出，做好常见慢性病防治，把高血压、糖尿病等门诊用药纳入医保报销。在目前全国各地全力推进分级诊疗的背景下，医药企业如何抓好慢性病领域的黄金点？当医保目录进入动态调整时，医药企业又该如何平衡兼顾临床需求及规则，发挥其在目录调整过程中的作用？

    吴高卓：随着我国人口老龄化趋势持续，国家已将高血压、糖尿病等慢性病用药纳入医保，而且医保目录的动态调整也加大了频次，目录的“有进有出”也给医药企业提供了新的机遇和挑战。创新研发、一致性评价等，成为当前时段药企的主旋律和关键词，谁拥有了核心技术和研发实力，谁就能一枝独秀，大放异彩，也就赢得了先机，最终将获得成功。

    杨涛：拥有慢病产品的制药企业，必须通过学术、有效的考核机制，来提高二甲及以上医院的医生，乃至负责该医院的医药代表的认知度与积极性，同时做好社区卫生服务中心等终端覆盖及医生服务与教育，沟通的方式、手段可以多渠道、多路径，充分利用现代科技与医生的特点创新。此外，药企也应该积极主动利用谈判进入目录和常规进入目录两种方式，使自己的产品快速进入《目录》。

    郑佩：企业首先要确保自己的产品进入慢病目录，或者取得慢病报销的资格，然后做好医疗机构学术推广工作，确保药物的可及性。并且，要做好主要产品药物经济学研究和处方集搜集，同时明白医保控费是通过带量采购来以价换量的大趋势，做好谈判工作，争取在医保目录的动态调整过程中进入其中，以造福广大患者。

    史立臣：实际上，好多企业没有关注慢性病这块，也没有系统的产品或系统的产品结构，这个时候再去抓，难度很大。而且，政府在慢病管理这一块也没有引导性的政策。在慢病管理上，实际还有一块——未病。这块市场也非常大，国外早有系统的预防规范，而国内几乎没有。所以，抓住黄金点，很难！   

    医药观察家：近年来，我国在癌症防治领域推出了一系列重要政策措施，此次政府工作报告中又提及要加强重大疾病防治，实施癌症防治行动，推进预防筛查、早诊早治和科研攻关。这些举措的推出是基于怎样的考量？

    杨涛：癌症治疗的基本原则是：早发现、早治疗，充分体现预防为主的理念。通过筛查做到早发现早治疗，第一，保障了人民身体健康，第二，降低了中晚期癌症的巨大医疗开支。

郑佩：在“脱贫攻坚战”的最后阶段，国家采取的一系列措施，也是基于国计民生、共同追逐中国梦的要求。开展抗癌药国家谈判，是在医保资金有限情况下扩大覆盖面；抗癌药降税降价，是降低企业负担；印发肿瘤诊疗规范，是引导合理用药，减少药物乱用、滥用现象；癌症防治行动和加大对抗癌药研发投入，是促使我国在抗癌药创新方面快速发展。各种措施表明，国家从政策层面鼓励企业研发抗癌新药。

    吴高卓：中国已成为癌症发病和死亡大国，受癌症困扰的家庭以千万计，其中更多的患者只能依赖价格昂贵的进口药物，“天价药”让患者望而却步，给家庭和社会造成重大经济负担。沉重的癌症负担已成为实现全民健康中国梦的最大瓶颈及民生痛点。党中央、国务院高度重视癌症防治工作，抗癌药进医保，让患者不再望“药”兴叹。

医保目录动态调整释放积极信号

    医药观察家：“两会”期间，国家医疗保障局局长胡静林在参加十三届全国人大二次会议“部长通道”活动时表示，今年要改革现行的医保目录管理办法，建立医保目录动态调整机制，同时要启动2019年目录调整工作。建立医保目录动态调整机制会对药企带来哪些影响？这个过程中又会遇到哪些困难？

    杨涛：动态调整面对的问题不少。第一，如何兼顾临床需要、创新需要及医保支付的需要？第二，对新批药物、专利药物、独家药物或其他非独家产品如何制定调整的规则和标准？第三，在动态调整过程中如何充分利用药物经济学评价手段，以及如何利用客观数据来支持专家的专业客观的评审？第四，目录动态调整中将采用谈判准入机制，那么谈判准入如何与未来医保的支付标准相对接？第五，医保目录的退出机制如何建立？另外，控费与医疗需求之间的矛盾如何处理也是一个大问题。总体来说，对医保目录调整如何评估也是医保部门最大的难题。

    医保目录动态调整对医药企业是一把双刃剑。对于创新能力强的药企来说，好产品将随时可以进入医保目录，但对于出了质量问题（独家）、严重不良反应，以及进入商业贿赂黑名单（独家）之类的产品，必定会随时被踢出医保目录。

    郑佩：医保是医疗费用最大的支付方，纳入医保的品种一方面可以减轻患者的负担，另一方面在招标、医院准入及市场推广方面有很大优势。就这次调整规则来看，数年一调整将成为过去式，医保未来的调整将更加常规化，有望形成两年一调整、一年一谈判的格局。更多救命的好药和新药纳入医保，就是释放了一个创新药及时纳入医保的信号，促进药品在专利期的销售放量，在降低老百姓使用新特药负担的同时，更能够激发药企对创新药研发的热情。

    史立臣：现在最大的问题是目录不规范、不统一的情况非常严重，所以，应先统一目录，这是最主要的事；此外，尽可能减少企业参与的工作量；还有，公开化，国家也好、各省市区也好，让企业在一个网站进行参与。个人认为，应将医保目录和招标合二为一，但想必有难度。

    医药观察家：针对政府工作报告提及的医保问题，全国人大代表、河南省卫生健康委主任阚全程坦言，现在不少地方出现的“住院难”问题与医保报销比例较低不无关系。国家应进一步提高门诊医保报销比例，缓解住院难题。阚全程的建议能否解决患者住院可及性及医保报销比例的实质问题？还能从哪些举措进行落实？

    史立臣：不认同阚全程的观点。因为门诊存在刷医保卡、大处方门诊等突出问题。近几年，很多地方大医院在撤销门诊，尤其门诊药房，如果还增加报销比例，门诊不就是保留了吗？个人认为，真正解决的方式是分级诊疗。实际上，因没有一套完整的管理体系，这几年分级诊疗的推进速度越来越缓慢，医生资源也没有进行合理配置。所以，应形成大病由医院诊断，小病由基层解决的管理体系，而不是搞门诊报销比例。

    杨涛：住院难是个伪命题。住院难只出现在大型医院，如市立、省立和医科大学附属医院。另外，住院能报销，门诊不能报销，也导致了一些人小病住院，换取医保报销。所以，阚全程提出的提高门诊报销比例依然不能解决目前表现出来的住院难问题，应建立医联体，将大医院的医生下派，这样可以有效地将大医院的住院病人分流到下级医院，而且病人也容易接受。但医疗是一个系统配合的工程，不是去几个医生就可以解决的，同时，大量医生下派对于那些派出医生的顶级医院的发展不利。

    吴高卓：门诊就医不报销，是大部分患者住院看病的主要原因。“小病大养”源自现行医保制度需要调整。若提高门诊报销比例，谁还会去“小病大养”？这样一来，一定程度上能够缓解医院“住院难”的问题。

    郑佩：阚全程主任的见解真的是一针见血，抓住了问题的关键。如果能够提高门诊报销比例，就可以有效解决“住院难”的问题。同时，国家目前推行的分级诊疗、医联体、共同体等政策，以及健全慢病医保、扩大药品报销范围等措施，也是为了解决住院难的问题。

药企审时度势做好价值营销

    医药观察家：此前，国家医保局下发了《关于国家组织药品集中采购和使用试点医保配套措施的意见》（简称《意见》），对中选品种的医保支付价进行了相关的规定，同时对医保机构的预付款进行了规定。对此，有人士认为，随着《意见》出台，药企回款难问题有望得到缓解，您是否认同？

    郑佩：药企回款难的核心问题是医院资金短缺，医院资金短缺的核心是医保支付难。每个地区的医保支付难又不一样，比如沿海经济发达省份，上海、江苏、深圳等城市医院账期1到3个月不等，而河南、安徽、四川等地账期可以拖到一年以上，这不管是给生产企业还是配送企业都带来很大困扰。《意见》规定中选品种不低于采购预算30%提前给医疗机构，专款专用，可以说是让中选品种回款有了保证。毕竟中选品种有限，药企回款难可以缓解，但是从整体上看，帮助不大。

    史立臣：这个要一分为二地去看，经济发达地区，问题不大；经济不发达地区，有些医院前些年没有管制，而有些地方财政补贴不到位。个人建议，先对医院的用药进行监控，建立一个医保支付采购系统，在医保这一块，医院进了多少，消费了多少，进行监管；其次，对医生的处方进行监控；最后，建议最好各省（市、区）成立一个基金，专门进行药品耗材采购，比如在规定什么时间没有回款，但药用完了，这是医院问题，应先把费用补上，医保局要跟医院协商等。

    吴高卓：《意见》对中选品种的医保支付价进行了规定，同时对医保机构的预付款进行了规定，明确了医保支付路径。只要按《意见》落实执行，多措并举，多部门齐抓共管，相信回款难问题一定能够逐步缓解。

    杨涛：药企回款难是目前中国契约精神的问题，不论哪种方式，只要遵守契约精神，就不存在回款难的问题。

    医药观察家：面对当前这种医药市场状况，医药企业面临的是“寒冬”还是“暖春”？对于医药人而言，又该如何应对？

    杨涛：“寒冬”还是“暖春”要视不同企业而言，对于那些有眼光有资金投入研发创新，相信产品力大于营销力的企业来说，应该是“暖春”；而对于那些依然抱着营销包装为第一准绳的企业来说，当然是“严冬”，而且天会越来越冷，绝不会升温。

    药企应该苦练内功，做好创新与研发。医疗理论在不断变化，疾病的治疗方式与原理也在日新月异，随着科学的进步，随着治疗方式的变化，使用的药物也会发生变化，好多疾病以前用药物治疗现在用基因治疗，所以过去正确的现在和未来不一定正确。

    吴高卓：“不谋万事者，不足谋一时；不谋全局者，不足谋一域。”当前，国家鼓励创新药品的研发，药企在这场国家药品集中招标采购、仿制药一致性评价、医保目录动态调整、药品上市许可持有人制度实施的大潮中，将有一部分出局，一部分崛起，一部分实现弯道超车。唯有研发实力强、质量和成本控制好、生产效率高的企业，方能在此番决战中获胜。因此，药企必须降低营销费用，注重研发和生产，保证产品与时俱进、更新换代，才能在今后的竞争中脱颖而出，立于不败之地。

    郑佩：“月儿弯弯照九州，几家欢乐几家愁”，国家对医保不断加大投入和医保目录的动态调整，对于那些销售辅助用药为主的企业，真的是“寒冬”的到来，但是对于创新药为主的企业，以及主动适应国家医保支付改革趋势，主动降价的企业，就是“暖春”的到来。药品销售要回归其价值本身。对于医药人，应审时度势，做到“明道、取势、优术”，以政策为导向、以产品为基础、以推广为手动，做好药品的价值营销。

记者点评

    医保一直是历年政府工作报告中都会提及的话题，对比往年，可以发现今年在医保领域有一些延续的政策，也有一些新提法和新方向。首先，保障的重点更加明确，既强调对癌症的防治，也突出慢性病的防治；其次，保障程度进一步提高，在提高筹资补助水平的同时，又进一步提高待遇水平；再者，异地就医直接结算将逐步实现全覆盖，等等。但是，我们在看到政策红利释放的同时，也需要琢磨其背后可能出现的一些问题与风险。

    显然，新的形势和任务，无论是对政府还是药企，都提出了更高的要求。各级政府要勇于自我革命，深入推进简政放权，增强政府公信力和执行力，更好地满足人民对美好生活的新期待。对于医药人来说，应当具有“饥饿感”与“危机感”，对内必须夯实基础，对外必须适应市场节奏，产品必须强化领域化、专业化，靠两三个主力产品打天下并不持久。