福建“阳光”采购：这回玩大了？

发布时间：2017-02-24 17:26:31  阅读量： 2532

作者：黎子悠   来源：医药观察家

核心提示：此次福建省的药品采购并入医保部门的首次突破，或为药品采购新时代的来临。

    日前，福建省医保办下发了《关于开展以医保支付结算价为基础的药品联合限价阳光采购工作的通知》，将对全省各级各类医保定点医疗机构使用的药品(耗材)，实施以医保支付结算价为基础的联合限价阳光采购。

    此次福建招标诸多亮点，其中一个便是招标主体的变更，由医保办替代了招标办的工作。另外，以医保支付结算价的药品联合限价阳光采购，也是一种新的手段。对此，更有业内人士认为，此次福建省的药品采购并入医保部门的首次突破，或为药品采购新时代的来临。

    撇开细则先不谈，先看福建此次招标的重心是将“低价”进行到底的决心与态度，到底药价虚高空间，还可以挤压多少空间？带量采购的实现是否是有效手段？最终成效如何，有赞赏更有批评，或能如同三明模式顺利推行下去，但也或许出现玩大的可能。

    特邀嘉宾

    本报特约观察、深圳市星银医药有限公司副总经理 杨泽

    大案律师团执行主席浙江钜典控股营销总监 石永伟

    开开援生制药股份有限公司招标工程师 吴高卓

    青海央宗药业有限公司营销负责人 王巍

福建“新样板”

    医药观察家：日前，福建省医保办下发了《关于开展以医保支付结算价为基础的药品联合限价阳光采购工作的通知》，引起了业内广泛关注。不少业内人士也认为，此次的药品联合限价阳光采购的本质与以往药品采购区别是不属于招标采购，这是药品采购方式新时代的来临。那么，在您看来，此次福建招标是否有所创新？是否是一种新的药品采购探索及新模式？

    石永伟：此次药品联合限价阳光采购的本质重点突出在限价上，其目标就是要医保费用不超标，所以这是国家医改中针对药品价格的最新动向，也是未来其他省区效仿的样板，较以往的招标采购政策相比，创新很多。目前浙江、安徽等省已经在部分效仿。这确实是新型的招标采购模式。

    吴高卓：不可否认，福建此次招标是一种有别于以往招标惯例的全新招标模式，是一种新的药品采购探索及新模式，“以医保支付结算价为基础的药品联合限价阳光采购”在全国尚属首次，它将药品招标采购有机地与医改牢牢的捆绑在一起，在我看来所谓药品招标，其核心无非是采取行之有效的手段降低虚高的药价，给患者以实惠。此轮招标思路清晰，一改传统的评审的漫长等待，速战速决给药招界吹起了一股清新之风，值得学习借鉴。

    杨泽：医保支付价是在医改过程中提出的一个新概念。在福建此次招标中，率先启用医保支付价，其实只是释放一个信号，即今后的招标与医保支付价必然是紧密联系的，并不属于创新。但是，在人社部还没有启动重新核定医保支付价工作及目前很多产品中标价越打越低的情况下，福建此次执行医保支付价，是以前的医保支付价还是重新核定后的呢？这是一个待解决的问题。

    王巍：福建这次招标最大的变化是招标工作的承办主体由招标办转换为医保办，这主要在于医保支付和结算模式的普及，医疗机构出台采购用药目录的实用性，以及“两票制”下货款结算的时效性限定等因素有机组合。

福建省早在8标就开始实行限价、竞价、人机对话、现场谈判以及参照全国最低中标价的方式来作为投标企业药品入围和中标的基本原则，9标期间更是将“低价中标”和“两票制”推行到底。从福建历年标期的发展轨迹看，这次招标，所体现出来的创新只不过是以往政策的延续、完善和深入，是水到渠成的结果，并非横空出世的新探索新模式。

    医药观察家：从通知来看，此次福建联合限价阳光采购瞄准“充分发挥市场机制作用，挤压药品价格虚高空间”。您觉得市场机制有何体现？真的能够实现“挤压药品价格虚高空间”的目的吗？

    石永伟：此次福建招标与医保支付挂钩，个人认为确实是真正找到了如何让政府医保费用及患者费用降低的“七寸”。通过此次医保支付结算为基础的药品价格联合限价，如果再与医院的实际用量充分结合起来，那么以医院为主体的“二次议价或者以科室为主体的二次议价”将会成为常态化、合法化，这样市场机制的活力就会呈现，是可以达到实现“挤压药品价格虚高空间目的的”。但要强调的是有些必需的药品，厂家的生产成本是有最低底线的，国家也应该考虑生产企业的真实成本保持生产企业的合理正常利润，不要仅仅只考虑压低，而不考虑企业的成本，否则会出现厂家放弃生产或者放弃中标，最后造成物美价廉的有效的药品都成空缺，那从市场经济的角度这是反机制，所以任何事情都要均衡市场价值及社会价值。

    王巍：市场机制的发挥是在市场运行中不断调整和校对的结果，是一个动态的区间值。而在招标之前就预定限价原则及下降幅度，而且一旦成交在整个标期之内不予改变，即便是这期间产品原料和生产成本发生大幅度变化也无可奈何。这种市场机制并不是真正意义上的市场化，而是行政化色彩明显的市场边缘化。

况且药价虚高的本质问题在于医院流通过程中的医生处方回扣环节上，即便厂家品种低价中标，没有30%的回扣空间给医生，这个药品即便中标也很难有销量，而厂家在低价中标后又面临着支付医生回扣压力的时候，临床市场可谓鸡肋一样食之无味、弃之可惜。如果医生这个环节得不到治理，即便药品低价中标，但以检查、挂号为名目的药事服务费就会大幅度上涨以弥补药品降价给医生收入带来的缺口。

    吴高卓：福建新一轮招标竞价与谈判并行，在报价原则上不高于福建省第九标和近期全国采购的最低价的框架下，非竞争性目录内的品种经过三轮的人机对话谈判、竞争性目录内的品种通过三轮公开竞价、重点监控的阶梯降价并举。既简化了招标流程，多次报价之后还要进行议价，再加上价格全国联动，应该说是当下“挤压药品价格虚高空间”的最佳招标手段。

“低价论”需辩证对待

    医药观察家：根据通知，此次联合限价阳光采购药品目录分为非竞争性目录和竞争性目录。其中，非竞争性目录含原研药品、通过FDA认证且在欧美有销售的仿制药，以及通过仿制药一致性评价和独家生产（报名）的药品；除此之外的品种归入竞争性目录。且在挂网规则上，分别采用谈判和竞价的形式进行招标采购。业界认为，非竞争性药品将在此轮福建招标采购迎来巨大利好，而竞争性药品则很受伤。对此，您如何看待？

    杨泽：目前而言，这是一种简单易行的方法。但在国家推行医改过程中，降低药品价格的同时，一直在强调“用药安全”。目前不管是竞争性药品，还是非竞争性药品，合格吗？所谓的合格与不合格，我们以正在推行的仿制药一致性评价分析。一致性评价其实最大的问题在于辅料问题。而中国辅料并没有一个完整的体系，而且没有具体的标准，这样对生产出来的药品质量肯定是有影响的。

对于药品价格虚高，我个人认为，如果是由一个懂制药的、懂药品流通环节的、懂药品销售的人，根据药品的标准工艺，完全可以定出一个药品合理的零售价范围。现在我只能说是一帮不懂医不懂药的人，在用“极左”的方式砍药价。

    石永伟：一方面，我认为此次非竞争性药品会带来新的发展机遇，实际上也是国家对知识产权的一种保护，从规则上已经说明未来高质量高标准的药品国家是要区别对待的，主要以谈判结合这类药品适用的人群的特点来招标挂网；另一方面，竞争性的品种主要以议价形式实际就是发挥市场经济公平竞争的原则来进行的，大家都知道竞价是比较惨烈的，应该会有很多企业在原来全国最低价的基础上肯定会继续降价的。

    王巍：如果真是以市场化的机制来达到价格充分竞价而实现低价中标的目的，那么在采购目录上设置非竞争性目录和竞争性目录就显得自相矛盾。以原研药品、通过FDA认证且在欧美有销售的仿制药、通过仿制药一致性评价和独家生产的药品为主要特征的非竞争性目录产品不受限价竞价影响，以谈判的方式入围难免有人为的操作空间。而竞争性目录产品就要开展价格战，这样的分类结果无非是使一批国产普通药品低价入围，而国外一些专利药、仿制药可以冠冕堂皇的高价中标销售。难道挤压药品价格虚高空间的范围不包括非竞争性目录中的品种吗？

    吴高卓：这个问题要辩证的看待。非竞争性药品与竞争性药品的区别就是药品生产的厂家少，品种也少。产品质量优势明显，相应的价格也比同类药品高，但经过全国最低价和三轮人机对话的过滤价格也受到冲击。而竞争性药品最终拼的就是价格，败下阵来的都是价格高的药品。药企要在联合限价阳光采购中胜出要有更多的非竞争性药品和降低药品的生产成本，别无他法。

    医药观察家：值得一提的是，通知对联合限价阳光采购挂网药品按“四通用”（即“通用名称”、“通用剂型”、“通用规格”、“通用包装”）编制并按“治疗性用药”、“辅助性用药”及“营养性用药”区分药品属性。同时，对辅助性用药和营养性用药进行了定义，除充分竞价之外，还实行阶梯降价。您认为福建的这一做法目的何在？对辅助性用药和营养性用药会带来怎样的影响？

    石永伟：首先，此次福建的“四通用”实际在规范挂网招标的用语，防止出现以前其他厂家以不同规格剂型等的“小聪明歪脑筋”；其次，此次福建明确了治疗性、辅助性、营养性区分药品的实际属性是一个亮点。实际相当于政府认可的“药品属性司法解释”，从法律上讲，法定说明书（小说明书）是医生处方患者合法用药的法律有效凭证。给以前各省紊乱的各自为政的所谓解释，所谓通知等正式确立一个统一的标准。再次，对辅助性用药及营养类药充分竞价阶梯降价实际也是为节省政府医保费用，引导医生科学用药规范用药的一种手段，为未来分级诊疗做准备的。最后，福建的辅助性用药与营养类用药将会真正监控量与价，这种模式我预测全国会大力推广，所以对辅助性与营养类的药品企业来说将会造成重大影响，这类的企业要做好转型定位及药品研发立项的再审查，要符合国家药品的发展趋势“能治病，有依据，安全有效经济适中”。

    吴高卓：充分竞价之外的实行阶梯降价又是福建的一大创新，开全国药品招标降价之先河，所谓量大从优道理也源于此，对辅助性用药和营养性用药设立月销售金额超过500万元以及前十名的阶梯降价，目的还是尽可能“挤压药品价格虚高空间”减轻患者负担，让利于民。对辅助性用药和营养性用药会倒逼其强化内部管理，不断完善和改进生产工艺，提质降耗。

    王巍：本质就是要降低产品最终入围中标价。这种做法和目前很多医院限制大处方是一个道理，即价格和销量双向监控，限制单一药品销量的一支独大，从而达到其他中标药品的均衡发展。这对医院大处方销售和减轻病人的经济负担有一定作用，但如果医生以其他类似治疗性用药替换辅助性用药和营养性用药，病人看病贵的问题一样无法解决。所以只要目前的医院药品流通结构不改变，所有招标中的变更对于医改来说都是旁枝末节，对于看病难、看病贵的问题也只是治标不治本。

    杨泽：目的还是降价。其实这是一个很简单的事情，但把方方面面的因素都考虑进去后，制定出来的东西就变得很复杂。比如辅助性用药，把报销比例降低，营养性用药，压根自费。给我的感觉就是，有些时候，该考虑的不考虑，不该考虑的使劲考虑，让人只能想到一条，与利益集团相关。

    医药观察家：通知鼓励谈判议价，在联合限价阳光采购药品挂网价格作为医疗机构采购最高限价的基础上，鼓励各个片区医疗机构进一步与企业进行带量谈判议价，且实际价格可不对外公布。福建本来就要求不高于第九标和近期全国最低价，且要经过三轮竞价挂网之后，再加上医疗机构的谈判议价，是否会出现药价的大幅下降？此举是否属于二次议价，这种带量谈判议价真的能实现“量”吗？

    王巍：通过联合限价阳光采购入围的药品挂网价格已经大幅度下降，各个片区的医疗机构如果再以带量谈判议价来选择采购品种，结果可能是企业放弃中标资格，医院无药可选的尴尬境地。所以对各个片区的入围规则只是原则上的鼓励并非强制性要求。

二次议价的弊端在于给竞价不充分的企业以人为活动的空间和给专家及招标负责人员提供了利益寻租的灰色地带，带量谈判议价是二次议价的另一种表述和变体。

低价格并不一定换来高销量，药品在医院的销量还是取决于医生的推荐力度和产品自身疗效的不可替代性。一味地唯“低价论”会导致临床常用药、品质药让路给低质低价药，对患者来说并非好事，患者虽然关系药价，但更关心药品疗效和安全。

石永伟：各个片区所谓的鼓励就是政府支持，带量采购价格倒置就是市场经济的价值规律。生产企业三轮的竞价再加上谈判基本上能留下来的就是企业的底线了，大幅降价与否与企业的生产量及采购、人工、损耗、物流等成本有关，但不是生产企业的大幅降价的唯一因素。此种形式我的理解是N次议价，不能简单理解是二次议价，严格意义上福建执行采购合同及回款相对其他省区是执行“契约精神”。我相信凡是最后留下来的，签订合同的政府相关部门肯定会介入检查履行情况的，肯定有利于量的增长与医院银子回款的。

    杨泽：这并不是新鲜事，全国各地都这样搞。只有几家医院联合起来，才有可能实现以量谈价，但以量谈价实则是一个噱头，压根没有实现。如果用量来谈价格，那能不能全年报销多少，现款先打过来！但实际上一直都是医院在赊销。

    一刀切不可取

    医药观察家：此次福建打着“医保”的旗号，以医保支付结算价为基础。对于竞争性药品，属于医保报销的，医疗机构按医保支付结算价销售，医保基金按规定报销比例结算；非竞争性药品，属于医保报销的，医疗机构按不高于销售最高限价销售，结算则是按医保支付基准价。所谓的医保支付基准价，分为能够提供/不能够提供进口药品代理协议价及海关口岸价的，前者不超过药品全国最低采购价且不高于海关口岸价50%；后者不超过药品全国最低采购价的80%，不高于同组最低报价竞品的50%或竞争性目录有该药品同通用名品种的最高报价的130%。对此，您如何看待所谓的“医保支付结算价”？是否使医保在药品采购中真正发挥作用？

    王巍：医保支付和省药械联合限价阳光采购平台的对接，有利于医疗机构及时核查中标药品的储备供应和库存状况，保证药品供应稳定，尤其是急救药品的库存和配送在安全范畴之内。同时有利于医保中心掌握医保产品的销售数量，每个品类医保产品的消费情况，准确核算医保费用支出比例，为国家调整医保支付政策提供详实的数据支持。

   还有利于医疗机构制定产品采购计划，及时下达订单，保证所需产品货源稳定，数量充足。同时医疗机构的采购计划和订单也会及时通过平台反馈给配送单位和厂家，为厂家及时稳定的供应药品提供真实的参考。

   石永伟：医保支付报销的比例与标准，我个人认为这也是在探索阶段，他们先界定一个标准而已，他会根据市场实际进行必要的修订的，我们拭目以待。根据患者的消费心理，肯定希望自己的药品能报销的，最好自己少拿钱看好病。通过这种支付方式会有效引导医生的处方及患者实际需求处方，使医保在药品采购中发挥“引导”作用，这样也在一定程度上有利于医患沟通及降低医患矛盾的发生。

    医药观察家：另外，对于一直备受业界诟病的货款结算现象，此次福建的通知要求在药品入库的次月15日前付款。从以往来看，虽然也有相应的时间规定，但往往无法实现，此次福建通过医保结算，是否能够解决这一长期存在的问题？

    石永伟：我认为，政府的作用就是要把这个很多配送企业及生产企业忍气吞声的回款问题处理好，极大的节约了企业的“资金成本”，政府的这只手就是宏观调控就是与市场那只“竞价降价”的手紧密配合，这样企业才会做好更好的配合促进“医改”，让老百姓、让政府、让企业三方共赢。如果政府医保结算回款处理到位，那么福建的新一轮的改革试点就会更加顺利。

    杨泽：这种文件不是第一次出现，所以就别当真！我只能说这只是他一方的意愿，有本事把所有的部门全部联动，首先谁不这样支付的，就把相关部门的第一个大领导撤下来，我觉得回款这事就有可能实现了。

    王巍：医保基金属于国家专项资金，专款专用，医保结算可以保障配送商业公司资金及时回流。以往医院积压商业回款，拖拉回款时间，导致配送公司结款周期长，资金压力大。

医保中心属于国家机构，背后有政府力量主导，这种权威性和公信力可以保证医院的药品采购款项按协议规定时间，及时安全的回流给配送商业公司，这样大大提高资金使用效率。

但医保结算涉及到整个医保系统核算，医保报销又牵扯到即时报销和手工报销、本地医保和外地医保的衔接等等具体操作问题，是否能如规定所要求的时限内完成药品采购款结算还有待观察。

    吴高卓：福建此番通过医保进行货款结算，是药品招标中的一大创新，相信能够解决货款结算现象这一长期存在的问题，我们将拭目以待。

    医药观察家：当前，三明成为全国医改明星，而福建也是当之无愧的医改先锋。在福建新的药品采购之下，这种药品联合限价阳光采购是否在全国推广？为什么？

    王巍：是否推广开来首先此次的成效如何，这也取决于医保部门和药品生产企业之间的博弈状态。“唯低价论”的原则会迫使部分药企放弃投标，所有合格的入围品种经过三轮报价后视药品属性及临床治疗需要，再确定挂网及中标数量，也会给部分企业提供和专家开展公关的机会。

    低价的打压和弹性的议价空间都会妨碍招标的公平公正，也给福建模式推广带来障碍。

    福建模式的出台有着本省前两个标期的铺垫和过度，以及两票制的贯彻执行，再加上新的医保结算制度，可谓三驾马车并行托起这次阳光采购，缺一不可。

其他地区将来是否会以福建模式为样本来开展招标工作，主要还是看这三要素是否具备，以及三要素的契合情况，还有当地政府、招标部门、医保部门、医疗机构和药品生产企业在这种变革中所扮演的角色、决定的力度和改变的意愿以及妥协的程度。

   我还是希望福建模式能有个好的开端和结局，为医改提供一个新的突破口，做到政府、医疗机构、医务人员、患者和药品生产企业都能看到医疗改革新的希望之光。

    石永伟：我认为福建毕竟是改革开放的发达省份，大胆创新毋庸置疑，再加上“三明模式”已经摸索出一套体系，国家会鼓励其他省区结合本省区实际学习效仿；而华南、华东省份会效仿推广福建模式，华中，华西及东北考虑经济状况会部分学习。毕竟所有政策的执行必须实事求是必须因地制宜，不能一刀切。

    杨泽：推广是政府的事情。如今医改本身就进入一个歧途——一味地砍药价。其实砍药价，可以用另外一种方式，现在把所有的矛盾指向厂家，是不正确的：一是厂家本是弱势群体，国家出台一个政策就可以卡死一半；二是医改的改革首先应是政府机制、流程、指导思想的改革，不是创造很多的平台来滋生腐败，都叫阳光采购，但阳光吗？一点都不阳光。