粤式“药采”样式杂糅，百花齐放为大势

发布时间：2018-03-23 15:26:14  阅读量：668426

作者：彭立、攀登  来源：医药观察报

    核心提示：广东省的药品采购，在经过了省药品阳光采购平台、广东药交所”，以及深圳GPO的探索之后，在各地市又有了新的“动作”。

    日前，广东省佛山市卫计委下发《佛山市公立医疗机构药品集中采购实施方案(征求意见稿)》(以下内文均简称《佛山方案》)，要求在广东省交易平台开设“佛山专区”，由佛山市社会保险基金管理局(市医保中心)组织全市公立医疗机构在“佛山专区”带量采购完成最终交易。紧随其后，肇庆市的一份《关于征求对<肇庆市推进公立医院药品跨区域联合集中采购改革试行方案>意见的函》(以下内文均简称《肇庆方案》)在业内悄然流传，《肇庆方案》突出省内跨区域联合采购的特点，要求直接与深圳平台对接，但又鼓励该市医疗机构可选择平台或省药品交易中心。这不免让人联想到，广东省的药品采购，在经过了广东省药品阳光采购平台、广东省药品交易中心(以下简称“广东药交所”)，以及深圳GPO的探索之后，在各地市又有了新的“动作”，广东省的药品采购，呈现出更加“碎片化”的特征。

    特邀嘉宾

    广东海王龙康医疗技术有限公司总经理 董靖

    本报特约观察家、武汉科技大学医学院教授人福医药集团健康使者 徐元虎

    信合援生制药股份有限公司招标工程师 吴高卓

    珍宝岛战略规划高级经理 顾威   

“政府主导”转向“市场化运作”

    医药观察家：2014年5月，原广东省药品阳光采购平台停止运作，广东第三方药品电子交易平台——开始全面上位，探索建立政府主导与市场机制相结合的第三方医药全流程电子交易公共服务平台。这在当时是出于什么考虑？较之于原阳光采购平台，“药交所”模式的优点有哪些？

    董靖：当时广东省探索建立第三方药品交易平台，可能是考虑到阳光采购平台仍然不能解决药品价格体系的混乱、医疗费用居高不下等问题，再加上药品是一种特殊的商品，为了保障人民群众合理安全用药，发挥政府管制和市场机制的联动作用，建立一个既独立于政府部门，又独立于医疗机构和医药生产经营企业的第三方药品交易电子商务平台是非常有必要的。“药交所”模式的优点：一是“宽准入、严监管”；二是充分实现动态交易；三是“量价挂钩、带量采购、招采合一”；四是实行统一结算，解决回款慢的问题；五是加强采购药品行为和药品质量的监管。其中的亮点有：一、药品交易在线进行，医疗机构、生产厂家、剂型品规、交易价格、采购数量等交易结果在平台上实时公布，接受社会各方监督；二、如果药企及其员工进行不正当竞争，以财物或者其他方式进行商业贿赂等，将取消该生产企业全部品规两年内在本省的入市交易资格。

    徐元虎：广东药品阳光采购平台有5大特点：公开透明、数据库公示、价格谈判、全国最低价格优先采购、价格联动。其在运作过程中发挥了阶段性作用，但仍然有“不阳光”的地方，比如医疗机构指定厂家的“定向交易”，并没有真正体现“质量优先、价格合理”，也没有解决带量采购等问题。因此，广东药交所开始全面上位。该平台的意义在于政府不再直接参与，而是负责主导和监管。

    吴高卓：当初广东省建立“药交所”，就是要改变以往的药品招标采购模式，改变旧模式的一年采购周期：每月一次竞价（后改为每季度一次竞价），上轮未中标药品、新上市药品都可以在下次参与投标，给投标企业多次中标机会。或者说，同一质量层次的药品只要价格有优势，那么就能中标，中标的自主权很大程度掌控在投标企业手中。上轮中标药品遇到价格更低的竞争对手，下轮中标的就是其他药企。这是一种普遍认可的好模式。

    顾威：传统药品集中招标采购过程中，专家的主观因素和外界影响专家的信息起决定性因素，行政人为干预较多。2010年，重庆引入“药交所”采购模式，尝试搭建综合医药电子交易平台，形成完整的电子交易体系，运行至今，在减少中间环节、规范流通秩序、提升监督管理效率、实现全程监管、创新医药支付方式方面起到重要作用。广东药交所搭建的电子交易平台特点，包括在线竞价、在线交易、在线支付、在线融资、在线监督，尽量避免人为因素的过多干预。

    医药观察家：2016年7月，深圳市卫计委公布《深圳市推行公立医院药品集团采购改革试点实施方案》，开始探索以全药网为主导的GPO模式。深圳为何要撇开广东“药交所”而“自立门户”？在您看来，深圳GPO在我国的药品采购中处于怎样的位置呢？

董靖：深圳以全药网为主导的GPO模式，不应被看作“自立门户”，而应该是一种新模式的探索和创新。据观察，之前的药品集中招标虽然带来了很多有利于行业发展和社会的成果，但同时也暴露出越来越多的问题。2015年2月9日国务院发布7号文《关于完善公立医院药品集中采购工作的指导意见》，提出“按照市场在资源配置中起决定性作用和更好发挥政府作用的总要求，借鉴国际药品采购通行做法”，“切实保障药品质量和供应，鼓励地方结合实际探索创新”。深圳探索GPO是完全顺应了国家从行政主导到行政引导的大势，也符合7号文等政策方向。虽然在实施期间，深圳GPO也引起了关于涉嫌垄断的争议，但其作为先行者，逐步从摸索走向完善，为今后我国GPO的推广提供了借鉴的样本，也为已经初步形成的药品采购多平台和碎片化格局提供了支撑。

    顾威：深圳GPO更贴近国外GPO的建立核心。GPO具有以下几个显著特点：一是GPO本身不采购药品，只是价格谈判的机构。二是药品生产经营企业和医疗机构遵循自愿的原则，自愿委托中介组织GPO进行药品采购工作。三是医疗机构选派代表进入专家委员会，专家委员会在评标和谈判时给予技术支撑。四是药品采购、配送、结算、监管进行全流程化管理。从这些特点可以看出，GPO更类似一个中介机构，上游的供应商和下游的医疗机构都可以申请成为GPO的会员。依附于省级招采平台的GPO显然不能体现这种“市场化”价值。

    徐元虎：深圳市卫计委为了在药品采购中避免“唯低价是取”，先后制定了集团采购药品目录、质量层次划分规则及目录剂型整合规则等操作细则，按照“先评质量、再比价格”的原则遴选出质优价廉的药品保证供应。这是深圳探索以全药网为主导的GPO模式的重要因素。其间，国家发改委指出深圳卫计委的做法违反了《反垄断法》相关规定，深圳市卫计委随即推出整改措施予以规范。深圳在全国范围内率先推行GPO，出现问题及时整改，并不意味着改革失败。相反，深圳GPO还将继续前行，为其他地方提供重要参考。

    吴高卓：深圳GPO的出发点是降低虚高的药品价格，也可理解为“二次议价”，即在广东“药交所”中标产品基础上，“挤出”虚高“水分”。但部分药品价格降幅过大，致使不少药企成本倒挂，无利可图。一味地压价，突破药企的“底线”，不是GPO的初衷。要真正做好GPO，就必须兼顾医院、配送企业和药品生产企业三方利益，实现三方共赢，才可以走得远，走得好。

探索“中国特色”GPO道路

    医药观察家：在深圳GPO一年之后，广州和东莞也相继开始探索GPO。这是否说明以市为单位的GPO团购已成为趋势？还是一种跟风操作呢？

    顾威：在美国GPO的模式下，厂家为了向医院销售药品，会向GPO提交申请，接受GPO审评，审评通过以后，GPO会向医院推荐部分药品。同时，GPO为了增强自身影响力和竞争力，会与厂家商谈一些独家专利药品的代理权，管控药品销售渠道。医院只有成为GPO的会员，才能购买到相关产品。GPO的采购折扣会随着医院的购买量和采购方式而变化。总的来说，医院购买的数量越大，折扣越大。所以GPO本身是一个平台，只有具备足够的医院量，才能吸引到厂家的加入，也只有厂家愿意加入，GPO才能保证正常运营。东莞已参与深圳GPO进行跨区域联合采购，只有跨区域结盟形式，才能保证一个GPO有足够的“量”。市级GPO目前刚起步，但后来者最终会被先试点的GPO吸收。

    吴高卓：深圳GPO是一种好的模式，广州和东莞出台GPO实施方案，正是看到了GPO的优势，目的都是为了降低医疗成本、减少医疗费用、减轻患者负担。目前，GPO团购的地区逐渐增多，大有“星火燎原”之势。个人认为GPO模式的关键还是在于实施方式和一个“度”的把握，恰到好处、三方接受便可以成功。至于“跟风说”并不科学，学习借鉴这种模式，不同地方应结合自身实际创新出具有各自特色的好方案，因此，“个性说”则更合时宜。

    董靖：我认为以市为单位的GPO团购或许会成为一种趋势。首先，深圳GPO实施的一年里取得的成效是有目共睹的，其他城市的跟进和探索是大势所趋。其次，为使GPO符合《反垄断法》的规定和公平竞争审查制度的相关要求，支持符合条件的GPO组织进入相关市场，打破“一家独大”，引入竞争，是非常有必要的。再者，每个城市都有各自的用药特点和自身的问题，在不违背医改大方向的前提下，采取因地制宜、因城施策，能更好地挖掘GPO潜在的价值，发挥更大的优势。同时，只有在充分的竞争中，才能不断地探索和完善，最后走出一条具有“中国特色”的GPO道路。

    医药观察家：《佛山方案》与其他地区有所不同的是，佛山市由“市医保中心”主导，这是出于什么考虑？既然最终交易还是发生于省交易平台，那么开始“佛山专区”的意义何在？

    徐元虎：2017年3月，《广东省人民政府关于印发广东省深化医药卫生体制综合改革实施方案的通知》中明确提出：要加强医保经办管理职能。研究整合职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险制度。在省社会保险基金管理局加挂省医保基金管理中心牌子，整合并承担医疗保险管理、药品集中采购管理、基金支付和管理、药品采购和费用结算、医保支付标准谈判、定点机构的协议管理和结算等职能。也就是说，医保部门介入药品集中采购管理是再正常不过，佛山只不过是医保操盘药品采购的一个案例。医保作为三医联动的“牛鼻子”，在药品采购中的地位日渐凸显且“身兼多职”，招标采购+医保支付或将成为不可趋避的趋势，这也是国家所鼓励倡导的。通过“佛山专区”开展以市为单位的带量采购，以此来提高议价能力，提升议价效果，提高配送集中度，也是佛山的目标之所在。

    顾威：在“三医联动”的政策背景下，新医改要求政府主导建立区域统一医管平台，其中医保作为医疗服务的“买单方”，一直无法充分影响医疗，比较被动。《佛山方案》将省级交易平台作为交易工具，有些类似GPO的平台交易作用，“买单”的时候，由医保基金出面“结算”或者“担保”，可以说是对解决医院账期过长、“降价不带量”等问题作出的有效尝试。

    董靖：3月14日佛山市人社局又发布了一份《佛山市公立医疗机构药品和医用耗材集中采购试行办法（征求意见稿）》。根据此文件可以看出，当初开设在省平台下的“佛山专区”有可能变成除省平台、广州、深圳之外的第四个采购平台，但值得注意的是，药品最终在省平台完成交易，而医用耗材可以独立在佛山市医用耗材及检验试剂集中交易平台完成交易。无论该征求意见稿最终能否实施，都其实已经隐含了医改大变革即将来临的预期。将之与此次全国“两会”确定的国务院机构改革方案中关于卫生医药等相关部门的调整进行联系，不难看出，佛山此举是顺应国家医改政策的大势而提前布局，也为之后的医保支付方式改革与国家提前接轨。“佛山专区”最终交易还是发生于省交易平台的意义在于，省交易平台经过4年的运营已积累了丰富的经验，再另设平台可能会导致资源浪费；可以发挥省平台的在线监管功能，加强采购药品行为和药品质量的监管；改革是逐步推进的，佛山方案是一次探索，需要稳步推进。

吴高卓：佛山市由“市医保中心”主导，应是防止之前的深圳GPO模式垄断风波重现，同时医保中心管控财政大权，处理问题更轻而易举。“佛山专区”最终交易发生于省交易平台的意义在于把GPO与“市医保中心”有机地融合在一起，既不同于深圳模式，又有自己的特征。最后成效如何，还需拭目以待。

    医药观察家：《肇庆方案》更突出省内跨区域联合采购的特点，直接与深圳平台对接，但又鼓励该市医疗机构可选择平台或省药品交易中心。那么，肇庆的药品采购是否存在双轨并行的可能？其不同渠道的采购价格会否出现不一致的情况？

    董靖：《肇庆方案》的药品采购是存在双轨并行的可能的，其实就是为了避免回归到深圳GPO最初涉嫌垄断的争议。由于《肇庆方案》鼓励该市医疗机构可选择深圳GPO平台或省药品交易中心，不同的渠道采购价格必然会出现不一致的情况。但随着医保控费、限制药占比等政策对医疗机构或当地相关部门带来巨大压力，在确保采购药品范围不变的情况下，在保证降低药品虚高价格、保障药品供应和质量的有效途径下，个人认为肇庆会更倾向于深圳GPO平台，实现省内跨区域联合采购。

    徐元虎：《肇庆方案》仿佛与《佛山方案》达成了某种默契：“若中标厂家在同一年度其他季度药品价格低于佛山市中标价，佛山市竞价品种中标价将自动调整为新季度中标价”，“公立医疗机构发现佛山专区药品价格较高的现象，应主动通过阳光管理平台进行反馈”。肇庆的药品采购将存在双轨并行，价格也是相同情况。

    吴高卓：《肇庆方案》突出省内跨区域联合采购，药品采购存在双轨并行的可能，不同渠道的采购价格也会出现不一致的情况。

医疗保障局牵头的GPO或成为主流

    医药观察家：从上述广东各地的探索来看，广东省的药品采购似乎出现了百花齐放，为什么会出现这种情况呢？未来，究竟哪一种模式会成为主流？

    董靖：百花齐放是大势所趋，但最根本的还是围绕医改政策的核心“降药价”，解决看病贵等民生问题。之所有会出现百花齐放的情况，就是多种模式的并存可以比较优劣，引入竞争后，除了符合《反垄断法》的规定和公平竞争审查制度的相关要求，还可以加快医改的进一步探索、完善、创新，最后出现一种政府、医疗机构、生产流通企业和人民群众都满意的有中国特色的模式。未来很难推测哪一种模式会成为主流模式，就目前来看，以医疗保障局牵头的GPO模式最有可能会成为主流，医疗保障局所具备的主要职责就说明了以后的方向。

    吴高卓：现阶段广东药品采购多种模式的并存，意味着目前尚未有一个通用的、公众广泛认可的模式，那么，百花齐放当属情理之中的事情。但是，无论采用什么模式，各地的目标是一致的，就是通过限价和议价的双重手段来降低药品价格。未来究竟哪种模式会成为主流模式，现在难以确定，但可以肯定的是：药品招标的多样化时代已经到来。

    徐元虎：广东在“4个允许”之下：1.允许广州、深圳以市为单位GPO（药品集团采购）团购；2.允许其他地市以市为单位在省平台对议价品种组团、委托谈判采购；3.允许医疗机构在省平台对议价品种以医联体形式与企业谈判采购；4.允许医疗机构组团集中配送，既往以省为单位的集中采购单一模式开始瓦解。总的趋势是采购主体多元化、配送模式集中化，多元化的采购主体相互交织。

    顾威：从目前来看，GPO是对原来招采平台的优化，区域医疗大数据是对原来“双信封”的优化。广东省药品采购未来也是中国药品采购的一个缩影。综合分析各国的药品采购模式，都不会有多种采购模式并存的状态，因此全国一盘棋的采购模式会最终形成。

    医药观察家：广东省的探索，是否会对其他省市的药品采购有借鉴作用？请您预测一下2018年的药品采购发展趋势。

    吴高卓：广东多样化招标采购模式对于其他省市具有参考、借鉴作用。2018年，药品集中采购依然会是一个探索、忙碌、多种模式并存的年份。今年全国“两会”上，国家机构改革力度之大超乎想象：食药监总局撤销了，医改办没了，卫计委更名了，国家医疗保障局来了。可以肯定的是，随着医改的深入，以后的药品招标采购只会越来越简单，或许要不了多久就消失了。

    顾威：未来，采购平台间的兼容，区域平台向全国平台的扩张成为主流趋势。从制药企业角度来说，实施低价竞争策略或者差异化竞争策略，同样疗效产品若价格比其他品种低，那就是要过一致性评价，抑或品种有更好的治疗优势，那就要注重学术卖点的挖掘和传播，未来不只要影响医生用药习惯，还要用充分的临床数据，说服医保基金来“买单”。

    董靖：广东省的探索会对其他省市的药品采购有借鉴作用，因为每一种探索都难免出现错误，但并不能阻止其向前发展。本人预测，2018年的药品采购必将又是大变革的一年。第一，其他模式可能还会出现，同时广东药品招标碎片化时代开启；第二，医疗保障局必将强势介入，深度嵌入药品采购成为一种主流的改革方式；第三，药企的议价能力进一步被压缩，政府对上游配送商业和药企的谈判议价能力显著增强；第四，“降药价”的总基调将会延续。